支援申請書

１　支援申請書

　創業支援センターの利用を希望する方は、「支援申請書」及び必要な添付書類を、下欄の「申請書受付窓口」に提出してください。

　様式、記入事項等で御不明な点は、長野県創業支援センター（電話026-268-1456）までお問い合わせください。

　　　支援申請書　　　ここからダウンロード
　　　　【創業者】　 　　　　（ワード形式）　　（ＰＤＦ形式）
　　　　【第二創業者】 　　（ワード形式）　　（ＰＤＦ形式）
　　　　【会社設立予定者】（ワード形式）　　（ＰＤＦ形式）

２　添付書類

　 【創業者】等の支援対象者の区分については、利用案内のページの「支援対象者」の欄を参照してください。
　詳細は、長野県創業支援センター（電話026-268-1456）までお問い合わせください。

【創業者】
(1) 他の者に雇用されており、当該雇用の契約を継続する者にあっては、次のア及びイ
　の書類
　ア　次のいずれかの書類
　 　(ｱ) 当該申請者を雇用している者の当該申請に係る同意書
　　 (ｲ) 当該申請者の雇用契約において、兼業及び副業等を禁じていないことを証する
　　　 書類
　イ　当該申請、支援対象者に選考されること及び支援を受けることに関して、当該申
　　請者と当該申請者を雇用している者との関係等について、県に一切責任等を求めな
　　いことを誓約する書類
(2) 創業した個人又は創業によって設立された会社であって、事業を開始した日以後５
　年を経過していない者にあっては、次に掲げる書類
　ア　事業を開始した日を明らかにする書類
　イ　直近２期分の貸借対照表及び損益計算書
　　　（残高試算表その他貸借対照表及び損益計算書に準ずる書類に代えることができ
　　る。）
【第二創業者】
直近２期分の貸借対照表及び損益計算書
(残高試算表その他貸借対照表及び損益計算書に準ずる書類に代えることができる。）
【会社設立予定者】
次の事項を誓約する書類
(1) 申請書の提出の日から５月以内に、製造業、ソフトウェア業その他長野県創業支援
　センター所長が認める業種に属する事業を実施し自主的に研究開発をする会社を代
　表者となって新たに設立し、支援対象者に選考された後は、遅滞なく当該新たに設立
　した会社に支援対象事業を譲り渡すこと。
(2) 上記(１)を実施できなかった場合には、研究開発室の利用等の長野県創業支援セン
　ターの支援を取り消されても異議を申し立てないこと。

申請書受付窓口（各創業支援センター）

申請をご希望の方は、最寄りのセンターへご連絡ください。

機関名 所在地 電話番号
長野県創業支援センター 長野市若里１−１８−１ 026-268-1456
長野県創業支援センター岡谷センター 岡谷市長地片間町1-5-16 0266-24-3111
長野県創業支援センター松本センター 松本市野溝西1-7-7 0263-26-3378

又は、以下の技術部門へお問い合わせ願いします。

機関名 所在地 電話番号

工業技術総合センター　材料技術部門

 長野市若里１−１８−１ 026-226-2812
　　　同　　　精密・電子技術部門 岡谷市長地片間町1-5-16 0266-23-4000
　　　同　　　環境・情報技術部門 松本市野溝西1-7-7 0263-25-0790


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